メニュー

問診票・保険証画像のご提出はこちらから

ご来院前に問診票・保険証画像をお送り頂くと、院内での時間と接触が減らせます。

問診票・保険証画像の送信は下記のフォームからお願い致します。

確認出来次第、スタッフからご連絡させていただきます。(夜間および休診日に送信いただいた場合は翌診療日以降のご連絡となります。)
※健康診断、予防接種をご希望の方は、予約専用電話 0428-84-0611 へおかけください。

科目 問診票
内科(高校生相当以上) 内科問診票 (高校生相当以上)
小児科(中学生まで) 小児科問診票
泌尿器科 泌尿器科問診票
外科 外科問診票
眼科 眼科問診票

 

再診(定期または先月と同じ症状で受診の方)

再診の問診票

HOME

▲ ページのトップに戻る

Close

HOME