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問診票・保険証画像の送信

ご来院前に問診票・保険証画像を送信頂くと、院内での時間と接触が減らせます。

問診票・保険証画像の送信は以下のフォームからお願い致します。確認出来次第、スタッフよりご連絡させていただきます。(夜間および休診日に送信いただいた場合は翌診療日以降のご連絡となります。)

ご来院用問診票

科目 問診票
内科(高校生相当以上) 内科問診票 (高校生相当以上)
小児科(中学生まで) 小児科問診票
泌尿器科 泌尿器科問診票
外科 外科問診票
眼科 眼科問診票

 

再診(定期または先月と同じ症状で受診の方)

再診の問診票

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