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ご来院用問診票 スマートチェックイン

問診票をホームページからお送りください。

新型コロナ感染症の拡大防止対応として、院内滞在時間および接触を減らせます。

(今まで通り紙の問診票にご記入いただくことも出来ます。)

こちらはおおよその流れをご案内しております。ケースによっては異なることもありますので、ご了承ください。

ご自宅でスマホから問診票を送信します。

受付で保険証・医療証とスマホのメール画面を提示してください。

受付で保険証・医療証と、(問診票送信後に届く)メールのスマホ画面またはメールの内容を印刷した紙を、見せるだけのスマートチェックインも可能です。

  • 初めての方、保険証が変わった方、問診票に保険証の写真が添付されてない、添付の保険証の画像が不鮮明など場合は保険証をお預かりして確認させていただきます。
  • ご来院はかぜ外来の時間(月・木・金・土の午前11時~12時)を避けてお越しください。新型コロナウイルス対策として時間的・空間的ゾーニング施行について
  • 火曜日午前は小児科、泌尿器科、外科の診療はありません。眼科は毎週火曜日午前9時30分~12時のみ(祝日および当院の休診日は除く)です。
  • 問診票の送信およびスマートチェックインは診療予約ではありません。診療は受付順になり、予約および重症の患者さん優先ですので待ち時間があります。
  • 診療予約ご希望の方はこちらをご覧ください。

*現在新型コロナウイルス感染拡大防止のため、発熱、息苦しさ、倦怠感、咳などのかぜ症状の方はこちらの問診票はご利用出来ません。かぜ症状の方はこちらのYou Tube またはこちらのご案内 をご覧ください。

ご利用方法

このページの下部にある問診票をインターネット送信してください。

スマホ・PCから問診票を送信

◎対象は受診をされるすべての方

但し、発熱、息苦しさ、倦怠感、咳などのかぜ症状の方はご利用いただけません。

  • はじめて当院を受診される方
  • 前回の受診から3ヶ月以上経った方
  • 前回受診(3ヶ月以内)と症状が違う方
  • 内科はかかっているけど眼科、泌尿器科ははじめてなど、他科受診がはじめての方
  • 小児科受診の方(受診の都度)
  • 定期受診の方、前月と同じ症状で今月はじめての方【再診の問診票】

◎お願い事項

  • この問診票は受診される当日または前日に送信してください。
  • システム上、それ以前に送信された問診票はご来院時に反映出来ません。
  • 問診票を送信すると問診票受付メールが届きますので、受付でメールの画面か印刷したものをを職員に提示してください。
  • この問診票に保険証・医療証の写真を付けて送信した方も、保険証・医療証は必ずご持参のうえ、受付で提示してください。初めての方、保険証・医療証が変わった方、画像が不鮮明、全部が写ってないなどの場合はお預かりすることもあります。
  • この問診票の送信は診療予約ではありません。
  • 診療予約希望の方は下記の診療予約電話からお願いいたします。(予約の受付は午前10時~12時、午後4時~6時、土曜日は午前のみ)。予約枠に空きがないときは予約出来ません。

次の方は窓口で受付をお願い致します。

  • 問診票をインターネット送信されていない方(院内で問診票にご記入ください)
  • 問診票の内容に不備のある方
  • 問診票に保険証・医療証の写真を添付されていない方
  • 保険証・医療証の写真が不鮮明、一部のみの画像の方
  • 診療の都度提出の公費医療券をお持ちの方

今まで通り、紙の問診票記入も出来ます。

現在新型コロナウイルス感染拡大防止のため、発熱、息苦しさ、倦怠感、咳などのかぜ症状の方はこちらの問診票はご利用出来ません。かぜ症状の方はこちらをご覧ください。

ご来院用問診票

ご注意

  • この問診票の送信およびスマートチェックインは診療予約ではありません。
  • 診療予約希望の方は診療予約電話にお掛けください。(予約の受付は診療日の午前10時~12時、午後4時~6時、土曜日は午前のみ)。但し予約枠に空きがないときは予約出来ません。詳しくはこちらで
  • 火曜日午前は小児科、泌尿器科、外科の診療はありません。眼科は毎週火曜日午前9時~12時30分のみ(祝日および当院の休診日は除く)です。
科目 問診票
内科(高校生相当以上) 内科問診票 (高校生相当以上)
小児科(中学生まで) 小児科問診票
泌尿器科 泌尿器科問診票
外科 外科問診票
眼科 眼科問診票

 

再診(定期または先月と同じ症状で受診の方)

再診の問診票

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